Tvangshandlinger

Tvangshandlinger, eller kompulsioner, er ritualprægede handlinger, som udføres igen og igen, på trods af, at de objektivt ikke er formålstjenlige og ikke opleves som behagelige. For personer med OCD tjener den kompulsive adfærd det formål at dulme et indre ubehag, som opleves i forbindelse med tvangstanker, som du kan lære mere om her. Såfremt handlingerne udføres et specifikt antal gange eller indtil det føles ”helt rigtigt”, kan der opleves en midlertidig lettelse og oplevelse af kontrol, som dog som regel fortager sig i løbet af 30 minutter. På længere sigt er adfærden med til at forstærke det udløsende ubehag, bekræfte urealistiske antagelser, og komme i vejen for erfaringer, som kunne korrigere antagelserne. Derfor avler tvangspræget adfærd ny tvangsadfærd på længere sigt, trods de umiddelbare positive konsekvenser, som man nogle gange kan opnå.

Ofte har tvangshandlingerne det formål at forhindre en indbildt katastrofe – eksempelvis at ens barn bliver kørt ned på vej til skole.

Det er dog vigtigt at understrege, at personer med kompulsiv adfærd ikke udfører handlingerne, fordi de logisk set er overbeviste om, at handlingerne har en funktion, men fordi de føler sig pressede til at udføre dem med henblik på at lette et indre ubehag. Man kan altså sige, at tvangstankerne er en ”kløen” og at tvangshandlingerne er at klø. Netop fordi personer med kompulsioner godt klar over, at deres handlinger er formålsløse, oplever de ofte skam og pinlighed. De vil i mange tilfælde forsøge at modstå udførelse af handlingerne eller prøve at skjule dem. At undertrykke kompulsioner kan dog forekomme noget nær umuligt og vil ofte føre til intense følelser af angst og ubehag.

Personer, er lider af tvangshandlinger, er således typisk meget forpinte – både grundet det psykiske ubehag forårsaget af tvangstanker og -handlinger, eventuelle effekter af deres tvangshandlinger, for eksempel helt hudløse hænder, samt grundet den ofte enorme mængde tid, de hver dag føler sig nødsaget til at bruge på at gentage ritualerne.

Kompulsioner kan tage mange forskellige former. I nogle tilfælde virker tvangshandlingerne tilsyneladende meningsfulde og har sammenhæng med tvangstankerne (eksempelvis at gå i bad ved tilbagevendende tanker om at være beskidt), men det er ikke altid tilfældet. Eksempelvis kan tvangshandlinger være at røre en særlig genstand, at gå over dørtrinnet flere gange eller at tælle antallet af vinduer i ethvert hus, man træder ind i.

Samtidig er tvangshandlinger ikke nødvendigvis ydre, men kan også tage form af indre, mentale ”handlinger” såsom tællen eller gentagelse af visse fraser igen og igen.

Der ses en tendens til, at særlige former for tvangshandlinger optræder oftere end andre. Her følger en tabel over nogle af de mest hyppigt forekommende former for tvangshandlinger samt eksempler herpå.

Som nævnt forekommer tvangshandlinger typisk som en reaktion på tvangstanker og den mening, disse tillægges. Når både tvangstanker og tvangshandlinger er til stede, snakker man om OCD, på dansk obsessiv kompulsiv lidelse, som du kan læse mere om her. I den fælles europæiske diagnosemanual ICD-10 hedder lidelsen F42.2 Blandet obsessiv-kompulsiv tilstand. I langt de fleste tilfælde er dette den rette diagnostiske betegnelse for obsessive-kompulsive tilstande.

Der findes dog også andre diagnoser under hovedkategorien F42 Obsessiv kompulsiv tilstand i ICD-10. Disse er omdiskuterede, idet forskningen har haft svært ved at finde pålidelige måder at adskille kategorierne fra hinanden og fra F42.2 Obsessiv-kompulsiv tilstand. Adskillelsen af tilstandene har også begrænset behandlingsmæssig relevans, fordi der heller ikke er identificeret sammenhænge med særlige udløsende eller vedligeholdende mekanismer. Rent teoretisk er det ligeledes svært at forklare tilblivelsen og vedligeholdelsen af obessioner og kompulsioner i hinandens fravær. Meget tyder derfor på, at selvom OCD’en hos en del umiddelbart virker mest præget af enten tvangstanker eller tvangsmæssige handlinger på pågældende tidspunkt, så er begge dele næsten altid til stede, og samspillet mellem disse er afgørende for, at lidelsen vedvarer. De øvrige diagnostiske kategorier anses derfor som nosologisk usikre, selv om de stadig væk står i ICD-10 og fortsat anvendes i diagnostisk praksis.

Den første af underkategorierne er F42.0 Overvejende obsessiv tilstand. Som navnet antyder, er diagnosen ment til at beskrive tilfælde, hvor tvangstanker og ruminationer er særligt dominerende i det kliniske billede og der sjældent udføres neutraliserende eller ritualiserede adfærd.

Der findes casebeskrivelser af personer, som overhovedet ikke har tvangshandlinger, og denne tilstand refereres ofte til som Pure O. Pure O, som du kan læse mere om her, er en meget sjælden udgave af OCD, idet der oftest udføres visse forme for handlinger som reaktion på tvangstankerne, selvom disse kan være mentale eller så subtile og automatiserede, at man knapt selv er klar over dem.

Den anden underdiagnose er F42.1 Overvejende kompulsiv tilstand. Hos personer, der modtager denne diagnose, skal tvangsadfærden fylde meget mere end den tvangsmæssige tænkning. Der findes også anekdotiske bevis på en sjælden, særlig underkategori herunder, hvor der udelukkende er kompulsive handlinger og ingen obssessive tanker eller ruminationer. Denne tilstand er populært kaldet Pure C, som du kan læse om her.

Det sker især, at børn udviser tegn på tvangshandlinger uden umiddelbart at have tvangstanker, men i langt de fleste tilfælde handler det om barnets manglende evne til at forstå eller udtrykke oplevelsen af tvangstanker, hvormed der altså stadig kan være tale om OCD. Dertil kommer, at tvangstanken hos børn oftere kommer til udtryk i billedlige forestillinger, som en impuls eller indskydelse, eller som en ubehagelig, kropslig fornemmelse. Det er samtidig vigtigt at understrege, at visse former for tvangshandlinger ses hos mange børn som en normal del af udviklingen.

Du kan tage vores online tests for at finde ud af, om du eller dit barn udviser bekymrende tegn på OCD.

Det er for det første vigtigt at skelne mellem tvangshandlinger og tics. Tics er ufrivillige bevægelser, som gentages igen og igen – eksempelvis kniben med øjnene, en bevægelse med armen eller lignende. Årsagsforklaringen bag tics er i høj grad neurologisk, og bevægelserne udføres pludseligt og er typisk kortvarige og formålsløse. I modsætning hertil kan tvangshandlinger tage form af mere komplicerede handlinger, som udføres af fri vilje og gentages grundet det føromtalte indre ubehag.

Tics kan være et symptom på Tourettes Syndrom, som netop er karakteriseret ved en kombination af vokale og motoriske tics. Man kan også have både vokale og motoriske tics alene, og i så fald er der ikke tale om Tourettes.

Også ved autisme kan sommetider ses en form for adfærd, der kan forveksles med tvangshandlinger. Her er tale om en karakteristisk ritual-adfærd, hvor personer med autisme kan have tendens til at gøre ting på en gentagen, ritualpræget måde.

Ved tvangshandlinger hos børn som debuterer pludseligt og er hurtigt tiltagende over nogle dage eller et par uger bør også PANDAS udelukkes. PANDAS er en forkortelse for Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. Tilstanden præges ofte af kompulsioner og tics, men obsessioner forekommer også ofte. Derudover er humøret ofte påvirket, så barnet forekommer irritabelt, nervøst og ængsteligt for at adskilles fra forældrene. Det er særlig grund til at mistænke PANDAS, hvis barnet lige har haft en streptokok infektion, eksempelvis halsbetændelse eller skarlagensfeber. PANDAS forekommer sjældent hos børn over 12 år.

Ved PANDAS skal barnet først behandles for streptokokinfektionen med antibiotika og derefter modtage kognitiv adfærdsterapi for tics og OCD. Medicinering med SSRI kan vurderes, men børn med PANDAS virker til at udvise flere bivirkninger end normalt på både SSRI og andre psykofarmaka, hvorfor dosen i så fald skal startes lavt, titreres langsomt og monitoreres nøje.

Effektiv behandling af obsessiv adfærd tager oftest udgangspunkt i kognitiv adfærdsterapi. Du kan læse mere om behandling for OCD generelt på vores side om OCD, men overordnet set retter denne særlige terapiform, som forkortes KAT ERP, sig med:

• Omstrukturering af OCD-antagelser
• Terapeutisk eksponering med responshindring: det vil sige en planlagt, forudsigelig, gradueret og målrettet eksponering, hvor man har nok tid til at habituere til ubehaget, og hvor man oftest helt afstår fra at udøve kompulsionen.
• Naturlig eksponering: Denne foregår i de almindelige situationer, som er en del af hverdagen, og hvor en tvangstanke og tvangshandling er tilstede. Her vil man ofte anvende andre former for responshindring, hvis total afståelse ikke er opnåelig, fx at udsætte handlingen i flere minutter, springe noget over, sjuske med ritualet, gøre det langsomt, gøre det hurtigt eller lignende.