Overvejende kompulsiv tilstand (Pure C)

Overvejende kompulsiv tilstand er en underdiagnose, der stilles i tilfælde af OCD, hvor der primært ses tvangshandlinger. OCD står for obsessive compulsive disorder, på dansk obsessiv-kompulsiv tilstand, og er karakteriseret ved at indeholde elementer af obsessioner (tvangstanker) og kompulsioner (tvangshandlinger). Når man snakker om overvejende kompulsiv tilstand, er der altså tale om tilfælde af OCD, hvor der tilsyneladende ikke optræder obsessive symptomer i form af tvangstanker, men udelukkende tvangsmæssig adfærd. Dette forhold har medført, at tilstanden populært betegnes ”Pure C”.

Hyppige tvangshandlinger hos voksne med Pure C er fx gentagelsesritualer, overdreven rengøring, sikring af orden og symmetri, overdreven overtroisk adfærd eller mentale ritualer. Pure C adskiller sig fra klassisk obsessiv kompulsiv lidelse, hvor tvangshandlingerne affødes af en klar identificerbar tvangstanke, og hvor udførelsen typisk tjener et katastrofehindrende formål. Ved overvejende kompulsiv tilstand udføres tvangshandlingerne derimod uden et konkret formål, og det kan være ganske ubehageligt for den berørte at lade vær, selvom han eller hun ikke ved hvorfor.

Overvejende kompulsiv tilstand kan være enormt belastende for den berørte, men også pårørende såsom venner og familie kan være plagede af tilstanden. Ofte giver det anledning til stor frustration, når den ramte ikke kan forklare, hvorfor tvangshandlingerne skal udføres. Samtidig kan det være svært for andre at forstå de mange tvangshandlinger, idet de kan virke ligegyldige og ikke synes at have et fornuftigt formål, når de opleves udefra.

Af denne grund er lidelsen typisk forbundet med stor skam, og nogle føler endda, at de ikke kan søge hjælp, hvis de ikke kan forklare årsagen til handlingerne. Forskning har imidlertid vist en god effekt af behandling med kognitiv adfærdsterapi, og hos Psykologerne Johansen og Kristoffersen har vi stor erfaring med netop denne lidelse og behandlingsform.

Nedenstående model viser sammenhængen mellem tanker og adfærd gennem et pilediagram. Selvom navnet Pure C henleder til idéen om en udelukkende kompulsiv lidelse, vil der typisk være både tvangstanker og tvangshandlinger til stede. Det kan imidlertid være enormt svært at få et indblik i, hvordan disse fænomener hænger sammen, og særligt er det ofte svært, hvis ikke umuligt, for den berørte at forklare. Lidelsen er nemlig kendetegnet ved manglende indsigt i tvangstankernes indhold, og særligt børn vil have denne oplevelse. Hertil kommer, at det kan føles som om, at der slet ikke er en tvangstanke bag handlingerne, om end dette ofte viser sig ikke at være tilfældet.

Jævnfør modellen igangsættes forløbet af en trigger, der kan have mange forskellige former. Triggeren kan fx være synet af noget bestemt, en bestemt situation eller en bestemt følelse, der vækker intrusive tanker. Tankerne, eller fornemmelserne, vurderes som vigtige eller farlige, hvorfor de påkræver en handling, der kan afhjælpe problemet. Det kan fx være en svag følelse af ubehag, der kun kan lindres ved, at den berørte vasker sine hænder, rører ved et bestemt objekt eller udfører en bestemt handling. Ofte går der altså en sensation eller fornemmelse forud for tvangshandlingen, hvilket aktiverer den sikkerhedssøgende adfærd, som har til formål at neutralisere eller undgå det ubehagelige, samt at erstatte det med en kortvarig følelse af lettelse.

Tvangshandlingerne er uhensigtsmæssige, idet de vedligeholder lidelsen og udfordringerne på lang sigt. På den ene side forstærker handlingerne tvangstankerne, så de i endnu højere grad vurderes som sande; på den anden side forhindrer de en konstruktiv læring, hvor den berørte erfarer, at det frygtede ikke sker. Når personen giver efter og udfører tvangshandlingen, fx ved at røre en bestemt ting, hver gang han eller hun træder ind i rummet, øges sandsynligheden for at mønsteret gentages i fremtiden. Med tiden vil tvangshandlingen opleves som den eneste mulighed for at slippe af med de ubehagelige tanker og fornemmelser, og således vil det være endnu sværere at bryde de uhensigtsmæssige forbindelser. Af samme grund anbefales det at opsøge behandling hurtigst muligt, idet tidlig intervention vil give bedre prognose.

Den kognitive adfærdsterapi tager afsæt i sammenhængen mellem obsessioner og kompulsioner. I terapien er fokusset netop på den uhensigtsmæssige tolkning af tanker, samt hvordan den sikkerhedssøgende adfærd faktisk er med til at vedligeholde og forværre de aktuelle udfordringer. Således kan man forstå rationalet bag behandlingsformen, idet det er nødvendigt at bryde med adfærdsmønstrene for at opnå en bedring af tilstanden. Dette belyses nærmere i de følgende afsnit.

Når en betegnelse som Pure C vinder i popularitet, er det blandt andet fordi, at mange tilfælde af OCD overfladisk set virker til kun at omfatte tvangshandlinger. Dette gælder især hos børn og unge, hvor overvejende kompulsiv tilstand udgør omkring 40% af tilfældene af OCD.

På trods den populære ‘Pure C’ betegnelse kan man dog ikke sige, at tvangstanker er helt fraværende. Hos langt de fleste forekommer også tvangstanker, om end disse har et mindre konkret og defineret indhold i forhold til, hvad man typisk ser hos voksne. F.eks. er tvangstankerne hos børn ofte begrænset til ”det er ulækkert” eller ”det er forkert”, og angsten stammer fra forståelsen af dette som uudholdeligt, eller at ubehaget eller den ulækre fornemmelse aldrig vil forsvinde.

Det er almindeligt, at OCD hos børn og unge optræder som overvejende kompulsiv tilstand i sine indledende stadier, men at tvangstankerne langsomt manifesterer sig over tid. Et andet tilfælde, hvor dette gælder, er ved den neuropsykiatriske lidelse Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disordes Associated with Streptococcal Infections, eller PANDAS. Her indtræder symptomer på OCD hos børn følgende en streptokokinfektion, og OCD-symptomerne antager oftest en overvejende kompulsiv karakter. Også her indtræffer den mere obsessive del af lidelsen i mange tilfælde på et senere tidspunkt. Det psykologiske aspekt af PANDAS behandles på samme måde som almindelig OCD, mens der selvfølgelig indledes med somatisk behandling af infektionen.

PANDAS OCD kan adskilles fra almindelig OCD ved, at lidelsen oftest debuterer med tvangshandlinger, der hurtigt opstår i løbet af få dage, og at barnet for nyligt har haft en gruppe A streptokokinfektion (GAS), f.eks. ved halsbetændelse.

Det har stor betydning for prognosen, at barnet eller den unge kommer i behandling tidligst muligt, idet der er tale om en tvangslidelse, der kan være svær at behandle. Samtidig har lidelsen implikationer for barnets færden i fx børnehaven eller skolen, idet lidelsen bl.a. medfører tendens til social tilbagetrækning, irritabilitet, tristhed og depressivitet. Derfor bør man som forælder være skeptisk og opmærksom på pludselig forværring af tvangsprægede symptomer. Dette kan fx være gentagelser, hvor barnet skal gå gennem døren flere gange, pludselig overdreven renlighed, øget behov for at tjekke, fx om døren nu er låst, og behov for symmetri, fx hvor ting ikke må røre den ene hånd, uden også at skulle røre den anden bagefter.

Det skal dog understreges, at de fleste børn oplever at have tvangshandlinger en kort periode gennem barndommen. Det er således ikke unormalt, at barnet pludselig ikke vil træde på fugerne mellem fliserne, eller at det insisterer på at tage to trappetrin af gangen. Dog bør det overvåges, så længerevarende eller forværret adfærd observeres tidligst muligt.

Det har endnu ikke været muligt at angive den endelige årsag til lidelsen, og der er nærmere tale om en baggrund præget af flere faktorer end én bestemt årsag. Her må faktorer såsom genetik, neurobiologi, miljø og psykiske eller kognitive dispositioner særligt være for øje, idet de sammen danner årsagsforholdet bag Pure C og mere generelt, OCD.

For OCD-lidelserne antages genetik at spille en stor rolle, og risikoen for at få Pure C øges væsentligt, hvis man har forældre eller tæt familie, der lider af obsessioner og kompulsioner. Særligt antages risikoen at være øget, hvis ens familiemedlem, eller hvis man selv, har vist tidlige symptomer, dvs. før 10-11 årsalderen. Desuden vanskeliggøres behandlingen af disse tidlige forhold, idet der er en længere gennemsnitlig behandlingstid ved de tidligt debuterede sindslidelser. For personer med sent udviklet OCD er der tilsyneladende mindre tale om genetiske forhold. Det har endnu ikke været muligt at finde en genetisk årsag til, hvorfor lidelsen udvikles så sent, og derfor forventes andre faktorer at spille en større rolle ved denne type. Her kan miljø og psykiske faktorer antages at være særligt relevante, om end de antages at være en del af årsagsforklaringen, uanset hvornår OCD’en debuterer.

Af psykiske forhold må personens relation til egne tanker anses som særligt vigtige, idet de har stor betydning for, hvordan verden opleves og tolkes.

Selvom det ikke nødvendigvis er muligt for klienten at gøre rede for sine tanker, kan de tænkes at være præget af uhensigtsmæssige mønstre, der disponerer for udvikling af tvangshandlinger. Desuden har klientens indsigt i egen situation stor betydning for, hvordan behandlingsforløbet ser ud. Ringe indsigt giver nemlig dårligere prognose, om end det vil være muligt at hjælpe de fleste klienter ved hjælp af kognitiv adfærdsterapi.

Endelig må miljømæssige forhold også belyses, idet disse kan have stor betydning for, om der udvikles kompulsioner eller ej. Som tidligere nævnt, er genetiske forhold sjældent den eneste årsag til psykisk lidelse, og de genetiske årsagsfaktorer må ses som et sårbarhedsgivende element, der kan øge sensitivitet overfor fx miljømæssige påvirkninger. Disse påvirkninger kan bl.a. være den aktuelle forældrestil, ubehagelige oplevelser i skolen eller hjemmet, eller psykiske lidelser i familien, der påvirker barnets (eller den voksnes) dagligdag. Fx kan et barn, der er vokset op i en familie med meget fokus på hygiejne, være særlig sårbart overfor at udvikle renligheds-ritualer, mens et barn, der oplever kaos i skolen kan udvikle ’just right’ kompulsioner, hvor der skal være en følelse af balance, før det falder til ro. Samfundsmæssige hændelser går også under denne fane, hvor fx øget mediebelysning og rapportering om sygdomsspredning kan være med til at disponere for tvangshandlinger med dette fokus.

Forskning har vist, at kognitiv adfærdsterapi er en yderst effektiv terapiform til behandling af lidelsen hos både børn, unge og voksne. I behandlingen arbejdes der både med det kognitive grundlag, altså tvangstankerne, og med de uhensigtsmæssige adfærdsmønstre, der består af tvangshandlingerne. Det bør naturligvis understreges, at behandlingen har afsæt i den enkelte situation og dermed justeres alt efter klientens alder og kognitive niveau. Dog er der store fællestræk i behandlingen, om end forældrene vil spille en stor rolle i forløbet med børn og unge.

Grundet den manglende indsigt i tvangstankerne, forsøges disse belyst i terapien. Det undersøges, hvilken betydning tvangstankerne egentlig har, hvordan de påvirker krop, følelser og adfærd, og ikke mindst hvordan de hænger sammen med tvangshandlingerne. Selvom der ofte vil være lavere grad af indsigt end ved de andre typer tvangslidelser, kan der oftest spores tendenser eller temaer, der ligger bag kompulsionerne. Lav grad af indsigt er en negativ prognostisk faktor hos voksne, og derfor bør de bagvedliggende obsessioner forsøges afdækkes bedst muligt for optimeret prognose.

Supplerende til den kognitive del af behandlingen anvendes responshindring, der er en hindring af udførelsen af tvangshandlinger. Ofte kan den berørte, eller forældrene, oplyse, at tvangshandlingerne typisk opstår i forbindelse med en bestemt aktivitet, et bestemt sted, en bestemt bekymring eller lignende. Selvom det ikke nødvendigvis vil være muligt at identificere de konkrete tvangstanker, kan man altså ofte spore sig ind på, hvornår trangen til tvangshandlingerne udløses. I terapien udsættes klienten langsomt for denne tvangshandlings-fremkaldende situation; enten ved direkte erfaring (fx ved udsættelse for billeder, film, lyde eller faktiske situationer) eller i tankeeksperimenter. Samtidig med eksponeringen, støttes klienten i ikke at benytte distraktion, undgåelse eller tvangshandlinger som respons på situationen.

Et eksempel kan være en person med tendens til gentagelsestvangshandlinger. Her kan responshindringen startes med et tankeeksperiment, hvor han eller hun forestiller sig kun at udføre gentagelsen 2 gange, i stedet for de normale 3. Når dette kan forestilles, uden at personen føler stort ubehag og angst, fortsættes til næste trin, hvor 2 gentagelser må laves, mens den 3. gentagelse først må udføres 3 min efter. Når dette trin mestres fortsættes der til et højere trin indtil personen til sidst kan nøjes med at tænde og slukke for vandet én gang.

Selvom det kan være en udfordrende proces for klienten, har hindringen af kompulsioner en ganske afgørende betydning, idet den muliggør et brud med de uhensigtsmæssige og vedligeholdende adfærdsmønstre. Da det ikke er muligt at udføre de typiske tvangshandlinger under eksponeringen, forekommer der nemlig langsomt en naturlig tilvænning til situationen. Her erfares det, at personen faktisk kan være i situationen helt uden at anvende de typiske tvangshandlinger, og at angsten eller ubehaget langsomt udslukkes helt af sig selv.

Det ses ofte, at børn og unge inddrager forældre og søskende i udførelsen af tvangshandlinger. Typisk ses det, at barnet insisterer på, at andre skal gøre tingene på en bestemt måde; fx at moderen skal putte solcreme i begge barnets håndflader, før han eller hun vil smøre det på kroppen, at forælderen skal gå tilbage og tjekke, at huset nu er låst, eller at søskende skal åbne døren for barnet, så det ikke får beskidte fingre. Ved forløb med børn og unge spiller forældre altså typisk en vigtig rolle, idet de både kan være med til at vedligeholde og udslukke barnets brug af tvangshandlinger. Derfor kan forældre og evt. søskende modtage undervisning i, hvordan de bedst støtter barnet eller den unge i hjemmet, og hvordan de bedst forholder sig til fremsatte krav.

Er du interesseret i behandling? Vi tilbyder behandling af både børn, unge og voksne med Pure C ved vores praksisser på Frederiksberg i København og i Aarhus.