Overvejende obsessiv tilstand (Pure O)

Overvejende obsessiv tilstand, også kendt som ”Pure O” (en moderne forkortelse for ”purely obsessive” hvilket kan oversættes til ”rent obsessiv”), er en underdiagnose af OCD. OCD er en udbredt psykisk lidelse kendetegnet ved tvangstanker (obsessioner) i kombination med tvangshandlinger (kompulsioner), hvorfor den danske betegnelse ligeledes er obsessiv-kompulsiv tilstand.

Når man således snakker om overvejende obsessiv tilstand, refererer man til OCD, hvor der ses tvangstanker men ingen eller næsten ingen ydre tvangshandlinger. Der findes også underdiagnosen overvejende kompulsiv tilstand, som af nogle kaldes Pure C. Her er tale om tvangshandlinger uden umiddelbar tilstedeværelse af tvangstanker. Gennem tiden, har der dog været megen debat omkring eksistensen af Pure C og Pure O lidelserne.

Nogle forskere og praktiserende argumenterer nemlig, at begge elementer, henholdsvis obsessioner og tvangstanker, stort set altid vil være til stede. I dag er lidelsen overvejende kompulsiv tilstand dog bredt anerkendt, og der findes heldigvis effektiv behandling af lidelsen, præcis som til den mere typiske form for OCD.

Det er vigtigt at bemærke, at kompulsioner ikke altid er nemme at få øje på. Dette gør sig fx gældende hos børn med OCD, hvor det som forælder kan være enormt svært at gennemskue sit barns tilstand, men også hos voksne vil eventuelle tvangshandlinger ofte være skjulte. Ved denne type lidelse udøves ofte repetitive mentale tvangshandlinger, fx i form af overdrevne bekymringstendenser eller gentagen checking, der kan være svær at observere udefra.

Modellen herunder illustrerer, hvordan tvangstanker og tvangshandlinger hænger sammen. Selvom den er skabt på baggrund af almen OCD, giver den et godt indblik i sammenspillet mellem de forskellige elementer. Som tidligere nævnt vil tvanghandlingerne sjældent være observerbare for personer omkring den berørte, og i nogle tilfælde vil personen selv være uvidende om, at han eller hun faktisk udfører tvangshandlinger.

Ved lidelsen ses ofte en uhensigtsmæssig overbevisning omkring tanker, der tillægges en for høj sandhedsværdig. Dette kan være helt almindelige tanker, der til tider rammer os alle, men som hverken anses som virkelige eller som noget, der kendetegner én som person. Samtidig ses det, at personer med overvejende obsessiv tilstand ofte tvivler på sig selv, på egen hukommelse og dømmekraft, og derfor kan have svært ved at vurdere, hvorvidt tankerne er sande eller ej. Et eksempel på en mærkelig og personfremmed tanke kan opstå, når man køre i sin bil. De fleste har pludselig prøvet at få indskydelsen: “Tænk, hvis jeg kørte over i modsatte vejbane lige nu”, men med samme flygtighed som tanken kom, forsvinder den igen. Hos personer med overvejende obsessiv tilstand vil tankerne imidlertid ofte tillægges øget betydning og vække tvangshandlinger.

Hos nogle tager tvangshandlingerne form som indre ruminationer og spekulationer i et forsøg på at neutralisere de ubehagelige tanker. Et eksempel på dette kan være tvivl på sig selv, hvor man er optaget af at finde beviser for og imod sine tanker og muligvis bruger timevis på at huske tingene, præcis som de er sket. Et andet eksempel kan være overdreven monitorering af egne følelser, hvor der er særlig fokus på skift eller udsving i stemningsleje. Måske har personen haft tvangstanker centrerende omkring, hvorvidt han eller hun kunne finde på at slå én ned på cykelstien. Som respons på dette rettes der overdreven opmærksomhed mod at opfange negative følelser, idet personen frygter et pludselig aggressionsudbrud, hvis der pludselig registreres en følelse af vrede.

I modsætning til mennesker uden OCD vil personer med overvejende obsessiv tilstand ikke kunne affeje tankerne, men i stedet se det nødvendigt at handle på dem. Fx kan tanker med voldeligt indhold give anledning til overdrevne tanker omkring personens egen tilbøjeligheder og pludselig skabe tvivl omkring, hvorvidt personen faktisk har lyst til at skade sig selv og andre mennesker. På samme måde kan tanken: ”Har jeg nogensinde været min kæreste utro?” være enormt svær at affeje på trods af, at personen faktisk elsker sin kæreste og egentlig aldrig har været utro. Derfor opleves der typisk stor skam forbundet med sygdommen, og relationer såsom parforhold kan vanskeliggøres.

Ofte optræder følelsen af, at det er decideret uetisk eller ansvarsløst ikke at udføre tvangshandlingerne, fordi tvangstankerne antages at have stor sandhedsværdi. Personer med OCD synes altså ofte at være præget af stor ansvarsfølelse, fordi de føler egenhændigt ansvar for, at tankerne ikke får konsekvenser på grund af deres uopmærksomhed eller manglende indsats. Således kan indskydelser som at køre over i modsatte vejbane give anledning til overdrevne spekulationer, der kan være ganske pinagtige for den berørte, og som kan optage personen i meget lange perioder. Ofte vil tanker som: “Er jeg ved at blive sindssyg?” opstå, og personen kan føle en stor trang til at granske tankerne og tidligere oplevelser grundigt, finde beviser for og imod dem, prøve at rationalisere mm.

Et andet eksempel kan være indskydelsen: “Hov, fik jeg nu låst døren, da jeg gik hjemmefra?” For personen med overvejende obsessiv tilstand kan indskydelsen give anledning til en mental gennemgang af morgenen, da han eller hun forlod huset, men i modsætning til mennesker uden OCD, vil personen ikke kunne slippe tanken igen. Efterfølgende kan flere timer bruges på at gentage scenen i hovedet igen og igen i et forsøg på at forsikre sig selv om, at døren faktisk er låst. Sådanne tvangshandlinger kan ikke nødvendigvis observeres udefra, men de kan være enormt trættende og forstyrrende for personen, særligt hvis han eller hun er på arbejde, er til sociale arrangementer eller lignende.

På trods af megen forskning har det endnu ikke været muligt at angive den eksakte årsag til Pure O.  Det antages, at lidelsen udvikles i et samspil mellem flere faktorer, og det vurderes, at genetiske, miljømæssige, psykologiske og neurobiologiske faktorer alle influerer, hvorvidt man udvikler de obsessive udfordringer eller ej.

For OCD-lidelserne menes genetiske forhold at spille en særlig stor rolle, hvor risikoen er væsentlig større, hvis man har en eller to forældre, eller andre i den nære familie, med obsessiv sindslidelse. Hertil øges risikoen, hvis deres symptomer havde tidlig debut, særligt hvis de allerede optrådte før 10-11 årsalderen. Dette kalder man typisk tidligt-debuterende OCD, og denne type har vist sig at have en væsentlig genetisk komponent. Personer, der udvikler lidelsen i en senere alder, menes ikke nødvendigvis at have genetiske årsagsforhold. Derimod synes der nærmere at være de samme prædispositioner som ved udviklingen af angstlidelser, hvorfor der ikke ses en egentlig genetisk årsagsfaktor. Generelt gælder det, at tidligt debuterende OCD-lidelser i gennemsnit tager længere at behandle, om end det dog er muligt med fx kognitiv adfærdsterapi.

Genetiske forhold er, som tidligere nævnt, sjældent den eneste årsag til den psykiske lidelse, og de genetiske komponenter bør i stedet ses som en sårbarhedsgivende faktor, der øger sensitiviteten overfor fx miljømæssige påvirkninger. Også miljømæssige påvirkninger såsom forældrestil, psykiske lidelser i familien og ubehagelige oplevelser i skole eller hjemmet, kan gøre én mere disponibel for udvikling af obsessive symptomer. Fx har forskningen tegnet sammenhænge mellem den overbeskyttende forældrestil og øget bekymringstendens hos børn. Også samfundsmæssige hændelser såsom en pludselig øget forekomst af overfald, stigning i biluheld eller øget fokus på sygdomme i medierne kan være med til at udløse den obsessive lidelse. Her kan den sårbare måske pludselig blive i tvivl, om han eller hun også kunne blive påvirket af disse forhold, og en evt. disposition for lidelse kan udløses.

Også psykiske faktorer spiller en væsentlig rolle, og særligt relationen til eget tankeindhold har betydning for, om Pure O opstår som et problem. Personer med lidelsen har ofte uhensigtsmæssige overbevisninger omkring deres egne tanker, og hyppigt ses det, at de tillægger tankerne stor sandhedsværdi. Her ses typisk en tendens til at have ruminationer og tankemylder, og hvis personen ikke er i stand til at realitetsteste tankerne, opstår de klassiske Pure O udfordringer.

Overvejende obsessiv tilstand er en undertype af OCD og kan derfor, ligesom OCD, behandles effektivt og ikke mindst med langvarig effekt gennem kognitiv adfærdsterapi. Ved overvejende obsessiv tilstand lægges særlig stor vægt på det kognitive aspekt af terapien, idet den uhensigtsmæssige relation til tankerne ofte er udtalt ved lidelsen, mens tvangshandlingerne ikke er lige så fremtrædende. I terapien fokuseres der særligt på sammenhængen mellem tanker, adfærd, følelser og kropslige fornemmelser, idet disse antages at være gensidigt influerende i skabelsen og vedligeholdelsen af psykiske problemstillinger. Således arbejdes der ud fra princippet, at aktuelle fejlagtige antagelser omkring tvangstankerne, såsom at de har stor sandhedsværdi, effektivt fastholder personen i de uhensigtsmæssige, tvangsprægede adfærdsmønstre. Hertil kommer, at tankerne giver anledning til følelser som tristhed eller vrede og kropslige reaktioner som hjertebanken og rysten.

For at opnå bedring af tilstanden er det altså nødvendigt at arbejde aktivt med personens tanker og kognition.  Først og fremmest kortlægges det, hvordan personen forholder sig til de ubehagelige, indtrængende tanker Ofte ses en dominerende, forkert opfattelse, hvor tankerne anses som sande og uanfægtelige, hvorfor personen er uansvarlig, hvis han eller hun ikke handler på dem. Målet er således at normalisere personens forhold til de indtrængende tanker, fx ved at klargøre at alle mennesker indimellem får mærkelige eller deciderede ubehagelige tanker.

Desuden sigter terapien mod at flytte personens opmærksomhed, så fokus ikke længere rettes mod tankernes indhold, men derimod centreres omkring, hvordan personen uhensigtsmæssigt tolker dem i det øjeblik, hvor de opstår. Når tanker omkring den ulåste hoveddør dukker op, bør uhensigtsmæssige indskydelser som: ”Åh nej, måske har jeg faktisk ikke låst hoveddøren, selvom jeg tjekkede den, før jeg gik.” forsøges erstattet med tanker som: ”Okay, nu lader jeg igen tankerne tvivle på mig selv og min hukommelse.”

For at dette bliver muligt, trænes den berørte i at identificere og ophæve de uhensigtsmæssige fortolkninger, der knyttes til tvangstankerne. Målet er altså øge opmærksomheden, så personen bliver bevidst om, at tankerne ikke er bevis på fx glemsomme eller voldelige tilbøjeligheder, men at det derimod er personens egen fortolkning, der giver anledning til denne ubehagelige konklusion.

Supplerende til den kognitive del arbejdes der også med responshindring, der har til formål at bryde de uhensigtsmæssige adfærdsmønstre, som vedligeholder lidelsen. Hos klienten med Pure O kan udførelsen af tvangshandlinger opleves som nødvendigt for at ulykker ikke sker, og der kan være stor angst forbundet med ikke at udføre dem.  Samtidig har nogle klienter brug for hjælp til at identificere, hvordan deres kompulsioner egentlig ser ud. Ofte ses en overvægt af obsessioner, hvilket kan gøre det svært at identificere tvangshandlingerne, idet de kan synes slet ikke at være til stede. Hertil vanskeliggøres arbejdet af, at tvangshandlingerne ofte er mentale, hvorfor de er svære at få øje på. Dette bearbejdes i samarbejde med psykologen, og det belyses, hvorfor og hvordan tvangshandlingerne faktisk forværrer tilstanden.

I responshindringen opmuntres klienten til ikke at udføre tvangshandlingerne, selvom det kan føles enormt svært. Hindring af tvangshandlinger såsom overtænkning og tjekkeadfærd er et væsentlig bidrag til bedring af tilstanden, idet klienten lærer at udholde tankerne uden at indgå i de vedligeholdende mønstre. Når kontraproduktive kompulsioner hindres, får klienten mulighed for at realitetsteste effekten af handlingerne. Med dette opnås oplevelsen, at tvangshandlingerne faktisk ikke har nogen effekt på virkeligheden, og at udførelsen af dem ikke har nogen betydning for, hvorvidt det frygtede sker. Hertil vil klienten opleve, at angsten kan dulmes, uden at tvangshandlingerne tages i brug, og på denne måde brydes de uhensigtsmæssige mønstre.